2013年上半年病历质量评比通报

 

为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，提高医务人员业务素质和执业水平，促进“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动开展，保障患者权益和就医安全，努力营造和谐融洽的医患关系，我院于2013年5月29日组织各科病历质检员进行了病历质量评比活动，现通报如下：

一、病历抽查方法及评分标准

本次病历质量评比活动随机抽取各临床医生2013年上半年归档病历各1份。以病历书写基本规范为则，制定具体评分标准。

二、基本情况

共抽查2013年上半年归档病历80份，其中甲级病历59份，占病历总数的73.8%，乙级病历19份，占病历总数的23.8%，丙级病历2份，占病历总数的2.4%。具体情况如下：

1、内科系统：

第一名脑病科二病区，平均得分96.7分；第二名内分泌病区，平均得分96.3分；第三名心肺病区，平均得分95.2分。

2、外科系统：

第一名肛肠科，平均得分97.0分；第二名妇科，平均得分96.0分；第三名外科，平均得分95.2分。

3、个人成绩：

第一名武洪芳（周围血管病科），得分99分；第二名赵占强（肛肠科），得分98.5分；第三名分别为崔娅晖（脑病科一病区）、张淑丽（老年病科一病区）、王海霞（心肺病科），均为98分。

三、主要成绩

本次病历评比，病历质量较上次有明显的提高，病历书写规范执行较好。

1、大部分医师书写病历态度认真，字迹工整，无明显缺项及涂改。

2、病程记录符合要求，对病情的诊断、用药及其变化记录详细，语言准确。三级医师查房制度落实到位，多数病历上级医师查房记录内涵质量较高，有针对性的分析和进一步的诊疗意见。会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度均落实较好。

3、辅助检查申请单、报告单书写认真，有医嘱、有报告单，记录中有结果、有分析。

4、沟通工作进一步完善。大部分病历的知情同意书书写规范，对病情预后及应该注意的事项交待详细，患者或委托人签字符合规定。

四、存在问题

病历质量较前已有明显提高，但仍存在一定问题，具体情况如下：

1、部分病历字迹潦草；个别病历首页仍存在缺项、漏填项；排序有混乱。

2、出院记录中诊疗经过、出院医嘱过于简单。

3、个别入院记录中记录时间不明确；主诉不规范，不精练；现病史描述不详尽；一般情况记载不详；女性月经史无记录；辅助检查未写明检查医院及日期；最后诊断时间未注明。

4、病程记录不规范：主要表现为个别病历中上级医师查房中医辨证分析内容过于简单，缺乏中医中药及相关中医治疗的辨证、治则等分析；阳性辅助检查结果无具体记录分析及对策；病程记录间隔时间过长。个别病历甚至无病程记录、上级医师查房记录。

5、个别医嘱书写不规范，格式不正确等。

6、部分电子病历中存在无手工签名的现象。

五、整改要求

请各科室以此次病历质量评比为契机，按照《三级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，进一步学习《病历书写基本规范》，保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。各科质控员在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，杜绝不合格病历的出现。要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。